Author: SAFETY UNIT

REF : DAF/HSU/FRM01

JABATAN KERJA RAYA, KEMENTERIAN PEMBANGUNAN, NEGARA BRUNEI DARUSSALAM
PUBLIC WORKS DEPARTMENT, MINISTRY OF DEVELOPMENT, NEGARA BRUNEI DARUSSALAM
BORANG PENILAIAN/AUDIT KESELAMATAN TAPAK PEMBINAAN
CONSTRUCTION SITES SAFETY ASSESSMENT/AUDIT FORM

TAJUK PROJEK
PROJECT TITLE

NO. KONTRAK
CONTRACT NO.

PEGAWAI PENGUASA
SUPERVISING OFFICER

PEMBORONG UTAMA
MAIN CONTRACTOR

KONSULTAN
CONSULTANT

JUMLAH KONTRAK
CONTRACT AMOUNT

$

JUMLAH BAGI KESELAMATAN
AMOUNT FOR SAFETY

$

TEMPOH KONTRAK
CONTRACT PERIOD

TARIKH MULA
DATE COMMENCE

HINGGA
TO

KEMAJUAN
PROGRESS

%

1.0

ALAT-ALAT KESELAMATAN
SAFETY GEARS

%

2.0

KEBERSIHAN TAPAKBINA
SITE TIDINESS

%

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5

Topi Keselamatan dipakai ditapakbina
Safety helmets used on site
Kasut keselamatan dipakai ditapakbina
Safety shoes/boots used on site
Pakaian yang bersesuaian digunakan
Appropriate clothing used
Tali keselamatan dipakai bila bekerja ditempat tinggi melebihi 1.8m
Safety belt & harness used when possibility of falling 1.8m
Sarung tangan, alat pelindung muka, kacamata keselamatan
Glove, mask, goggle

2.1
2.2
2.3
2.4

Penyusunan barang binaan & kelengkapan yang sempurna dan teratur
Materials, tools & equipment properly stacked/stored at designated places
Kawasan kerja dan sekitarnya bersih dari sisa binaan dan sebarang sampah
Worksite, passages & surrounding area clean from rubbish & debris
Tiada takungan air, tumpahan minyak dan sebagainya
No standing water/oil spills, etc
Penyediaan skip/tong pembuangan sisa binaan dan sampah
Special facility e.g. skip for disposable of rubbish & debris

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

3.0

LALUAN KETAPAKBINA
SITE ACCESS

%

4.0

KERJA ELEKTRIK SEMENTARA
TEMPORARY ELECTRICAL WORKS

%

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Penyediaan laluan masuk ke tapakbina bagi kenderaan/jentera berat yang mencukupi
Adequate network of access for vehicles/heavy equipments
Permukaan jalan/laluan dipelihara dengan sempurna
Roadway surfaces constructed and maintain properly
Laluan-laluan ke tempat/kawasan kerja selesa dan tidak terhalang
Access to workplaces, passageways, unobstructed and comfortable
Kemudahan tempat naik/tangga yang kukuh serta selamat kedudukannya
Ladders/stairs installed safely and secured properly
Tanda amaran/keselamatan dalam & luar tapakbina dipasang
Safety warning signs inside & outside worksite installed

4.1
4.2
4.3
4.4
4.5

Sambungan dari talian utama dan suis meter elektrik yang diluluskan
Approved connection to main lines and meter switch
Pemasangan papan suis meter, fius, soket yang diluluskan
Approved switchboard meter, fuses & electrical points
Wayar pembumi dipasang dengan teratur
Earthing properly installed
Pemasangan kabel/wayar yang sempurna
Wires/cables properly fastened & neatly installed
Dijaga dari basah & rosak semasa diletakkan pada permukaan tanah/lantai
Protected from being wet & damage when at ground/floor surface

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

5.0

PERKAKAS & PERALATAN/MESIN ELEKTRIK
TOOLS & ELECTRIC-POWERED MACHINERY

%

6.0

MEKANIKAL (KENDERAAN/JENTERA BERAT/LOJI)
MECHANICAL (VEHICLES/HEAVY EQUIPMENT/PLANT)

%

5.1
5.2
5.3
5.4

Sentiasa dipelihara & disimpan ditempat dikhaskan
Properly checked/maintained & stored in designated area
Cara penggunaan yang betul, sesuai & selamat untuk kerja yang dilakukan
Appropriate & safe use of tools for work/operation
Alat pengawal/pelindung bahagian bergerak dipasang
Guards on moving parts
Dikendalikan oleh pekerja yang mahir
Operated by skilled workers

6.1
6.2
6.3
6.4

Berkeadaan bersih & dipelihara dengan sempurna
Clean & properly maintained
Alat pelindung dibahagian bergerak dipasang
Guards on moving parts
Diletakkan & didukung pada tempat yang stabil/kukuh
Stable, firm base & properly supported
Sijil pengesahan keselamatan jentera pengangkat/kren
Valid lifting equipment/crane safety certification

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

MUKA DARI
PAGE ________ FROM ________

3

7.0

PERANCAH
SCAFFOLDING

%

8.0

KERANGKA ACUAN
FORMWORKS

%

7.1
7.2
7.3
7.4
7.5

Penggunaan barang/peralatan yang baik
Good materials used
Didirikan dengan teguh pada tempat yang stabil & selamat
Upright with adequate base support, stable & safe
Penyediaan tempat kerja yang selamat pada ketinggian 2m ke atas
Provision of secure & safe working platforms at 2m height and above
Menyediakan laluan yang selamat ketingkat lain
To provide safe access to upper level
Penghadang dan papan tepi dipasang
Guardrails and toe boards installed

8.1
8.2
8.3
8.4

Penggunaan barang binaan yang baik
Good materials used
Pemasangan yang kemas & teratur
Neat & tidy installations
Pemasangan pendokong yang kukuh & selamat
Properly supported & secured
Penyediaan pelantar & laluan yang kukuh untuk pekerja, bahan binaan & kelengkapan semasa kerja konkrit dilakukan
Adequate & properly supported working platforms & access for workers, materials & equipment activities

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

9.0

KIMPALAN & PEMOTONGAN GAS/ARKA
GAS/ARC WELDING & CUTTING

%

10.0

KERJA-KERJA ATAP
ROOFWORKS

%

9.1
9.2
9.3
9.4

Penggunaan & penempatan silinder gas yang sesuai & selamat
Appropriate & safe handling, stacking of gas cylinders
Penyimpanan, penjagaan & perlindungan peralatan/kelengkapan kimpalan yang betul dan selamat
Proper storage, maintenance & protection of welding equipment/accessories
Wayar/kabel elektrik & hos gas dipasang dan dipelihara dengan betul dan selamat
Electrical wires/cables & gas hoses properly installed and maintained
Tanda amaran dan penghadang kawasan kerja dipasang
Warning signs and work area barricaded

10.1
10.2
10.3
10.4

Barang binaan disusun dengan selamat di atas atap
Safe stacking of materials on roof/top
Pengawalan dari kejatuhan pada tepi atap dipasang
Fall protection facilities at roof edges installed
Penggunaan tangga/tangga perangkak
Crawl boards/ladders used
Laluan yang selamat untuk pekerja disediakan
Safe access for workers

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

11.0

PENGGOREKKAN/PENGGALIAN
EXCAVATIONS

%

12.0

KEBAJIKAN PEKERJA & LAIN-LAIN KEMUDAHAN
WORKER’S WELFARE & OTHER FACILITIES

%

11.1
11.2
11.3
11.4
11.5

Penyediaan dinding penahan & cerun tepi yang mencukupi
Adequate & proper shoring & side supports
Kemudahan keluar/masuk bagi pekerja disediakan
Adequate access for workers
Penghadang & tanda amaran yang sesuai dipasang
Barriers & warning signs
Bersih daripada sampah-sarap & takungan air
Free from debris & water
Dihadang pada jarak yang selamat daripada kenderaan, barang binaan & jentera
Barricaded at a safe clearance from vehicles, materials & equipment

12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6

Tempat memasak dan ruang makan yang cukup & bersih
Adequate & clean sanitary cooking and dining areas
Bilik air dan tandas yang cukup, bersih & dipelihara
Adequate, clean & well-maintained sanitary toilets and bathrooms
Tempat tinggal yang selesa dan cukup peredaran udara
Proper accommodation and sufficient air circulation
Alat pemadam api yang sesuai dan cukup disediakan
Adequate and suitable fire fighting equipment installed
Peti ubat kecemasan dan isi kandungan yang mencukupi disediakan
Adequate first-aid boxes/kits with contents available
Pagar sementara kawasan tapakbina dipasang
Temporary fencing & hoarding installed

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS PURATA
AVERAGE PERCENTAGE

PERATUS KESELURUHAN (%)
OVERALL PERCENTAGE (%)

ULASAN
COMMENTS

MUKA DARI
PAGE ________ FROM ________

3

ULASAN
COMMENTS

LAPORAN OLEH
REPORTED BY

NAMA / NAME

JAWATAN / POSITION

TANDATANGAN / SIGNATURE

TARIKH / DATE

DISEMAK OLEH
REVIEW BY

NAMA / NAME

JAWATAN / POSITION

TANDATANGAN / SIGNATURE

TARIKH / DATE